OCS 기준정보 와 DRG 정의 포괄수가제 수술비용 부담액 얼마

OCS 환경설정에 대해 이야기 해 보고자 한다.

환경설정은 다솜 메디컬에서 개발한 차트매니저를 기준으로 설명 되어 있다.

 

기준정보

기준정보는 국민건강, 의료급여, 산재/자보, DRG/정신과, 기타로 구성되어 있다.

여기서 DRG는 생소할 것이다.

DRG란 포괄수가제를 의미한다. diagnosis related group 의 약자다

diagnosis 진단을 의미하는 단어이기에 해석하면 진단과 관련된 그룹이라는 뜻이다.

하지만 통용되는 한글 명칭은 포괄수가제이다.

 

포괄수가제란 병원에 입원해서 퇴원까지 진료받은 진찰, 검사, 수술, 주사, 투약의 양과 관계 없이 정해진 진료비를 부담하는 것을 의미 한다.

포괄수가제를 적용하는 7개 질병군이 있다.

백내장수술, 편도수술, 항문수술, 탈장수술, 맹장수술, 제왕절개분만, 자궁 수술이 해당된다.

포괄수가제라 해서 비용이 다 같은 것은 아니고 병증의 상태에 따라 52개로 세분화되어 진료비가 책정되어 있다.

 

왜 DRG에 대해 언급했냐면, 보험 때문이다.

보험에 하나 정도는 가입했을 것이다.

포괄수가제에 적용된 수술을 하게 되면 보험사는 보험금 지불을 위해 DRG코드를 알려달라고 한다.

 

설정값 중 법에서 정한 설정 요율은 모든 병원이 동일하겠지만 그 외 자체적으로 정할 수 있는 것은 다를 수 있기에 설정값은 따로 이야기 하지 않겠다.

 

건강보험 외래 본인부담율은 30%이다.

다시 말하면 70%는 의료보험에서 병원에 대신 지불한다는 것이다.

대신 지불한다는 의미는 병원이 진료 후 의료보험 심사평가원에 청구를 해야 한다는 것이다.

그럼 심사평가원에서 적합한 청구인지 심사 후 해당 병원계좌로 입금처리를 하는 것이다.

 

국민건강에서 중요한 나이 기준이 있는데 아이와 노인의 구별이다.

아이는 6세미만이고 노인은 65세 이상으로 정하고 있다.

일반연령에 대비해서 본인부담금에 차이가 있다. 

 

 

의료급여는 기초생활수급자가 부담하는 요율이다.

일반 건강보험대상자 보다 낮은 부담율이 정의 되어 있다.

기초생활수급자는 1종과 2종으로 나뉘는데 보통 1종은 기초생활수급자 2종은 차상위계층으로 해석한다.

본인부담율이 작다는 것은 건강보험공단에서 병원에 대신 지불하는 금액이 크다는 의미다.

 

산재 외래(통원치료), 입원은 본인부담금액이 없다.

산재의 이해관계자는 환자, 병원, 공단, 회사이다.

환자는 산재 처리 받으면 금액적으로 이득이다.

병원은 환자에게 받던 공단에서 받던 진료한 금액을 받는다. 그래서 추가이득은 없다.

공단은 병원에게 환자 치료비용 전체를 부담해야 하므로 산재를 발생시킨 회사를 싫어 할 수 밖에 없다.

그래서 산재가 많은 회사에 안전교육과 안전 조치 준수를 제대로 실시하고 있는지 관리 감독하고 요주의 회사에 등록된다.

이 기록은 회사 대상으로 정부에서 주관하는 혜택이나 제도에 소외될 수 있음을 의미한다.

그래서 회사는 산재처리를 싫어한다.

 

 

DRG 부담률은 보험에서 80% 본인이 20% 부담한다.

통합수가제는 국가가 복지적 차원에서 정한 노인과 여성 그리고 일반인에게 발생빈도가 많은 7개 수술에 대해 환자의 부담을 경감시켜주는 것이다.

다음에는 OCS의 공통정보에 대해 알아 보겠다.

공통정보에는 초진과 재진의 비용이 왜 다른지, 휴일과 야간의 비용등 이런 이야기가 서술되게 된다.